主要观点总结
国家医保局联合山西省医保局运用大数据模型对当地部分医院进行了医保基金使用情况的筛查，初步发现5家医院涉嫌欺诈骗保。相比传统方式，大数据模型成为此次打击欺诈骗保的主要手段，通过智能对比电子处方和电子病历，以及全面普及电子处方流转平台，可以更有效地发现欺诈行为。此次执法创新具有示范意义，标志着大数据模型与人工核查的结合已成型，有望全面推广。
关键观点总结
关键观点1: 大数据模型在打击欺诈骗保中的应用
国家医保局运用大数据模型对山西省部分医院的医保基金使用数据进行了筛查，初步发现5家医院涉嫌欺诈骗保。大数据模型成为打击欺诈骗保的“开路先锋”，而人工核查等传统方式成为辅助手段。
关键观点2: 电子处方与电子病历的智能对比
将电子处方和电子病历进行智能对比，可以揭示医生在住院病历中对处方用药的分析不足或遮掩行为。这有助于发现不符合诊疗逻辑的行为。
关键观点3: 电子处方流转平台的重要性
全面普及电子处方流转平台，并确保医院的处方都经过这一平台流转，能够将患者在医院和药店之间的所有用药纳入监管，有效防止欺诈骗保行为。
关键观点4: 大数据在医疗行为监督中的越来越重要的作用
互联网诊疗和跨省异地就医对医疗数据的依赖度更高，大数据在医疗行为监督方面的作用增强。医疗机构应强化信息基础建设，积极培养相关领域人才，推动大数据在医疗监管方面的应用。
关键观点5: 执法创新的示范意义
此次执法创新采用“大数据模型+人工核查”模式，具有示范意义，有望进入全面推广阶段。医疗机构和个人应对新的监督模式心存敬畏，珍惜医保基金。
文章预览
近日，国家医保局通报，今年6月-7月，该部门会同山西省医保局，运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据进行了筛查，根据可疑线索指向，对忻州市保德县德馨医院、代县和平医院，朔州市应县东城医院、济民医院、夕阳红华康医院进行了专项检查，初步发现这5家医院涉嫌欺诈骗保问题。 与过去打击欺诈骗保主要靠群众举报、飞行检查、在日常监督中发现线索等不同，这次行动运用了大数据模型，并根据模型指向来办案。 也就是说，大数据模型成为这次打击欺诈骗保的“开路先锋”，而人工核查等传统方式成为辅助手段。 当前一些欺诈骗保行为十分掩蔽， 在信息碎片化时代，人为发现这类行为的难度较大。 比如，医生为住院患者频繁更换药品，在住院病历上应该对这样做的理由进行分析，当电子处方和电子病历没有纳入同一平
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