分享 ▎Human Failure: 无心为恶，虽恶不罚

主要观点总结

文章主要讨论了人为失效的定义、原因、分类以及实例。文章指出人为失效是由人为因素的错误导致流程失效，包括基于技能的错误、基于规则（流程/计划）的错误等。文章还阐述了研究人为失效的重要性，以及通过人为失效管理减少或规避错误的基础逻辑。最后，通过计算错误和太乙真人投错灵珠的案例来具体说明人为因素的不同分类。

关键观点总结

关键观点1: 人为失效的定义和原因

人为失效是由人为因素的错误导致流程失效，包括各种基于技能、规则和知识的错误。

关键观点2: 人为失效管理的底层逻辑

研究人为失效的重要性，以及通过管理人为失效减少或规避错误的基础逻辑，包括预测、管理、预防错误，个人表现受组织影响，激励超常发挥，以及通过经验规避错误。

关键观点3: 人为因素的分类

人为因素可以根据不同的标准进行分类，包括动作错误、检查错误、信息提取错误、信息沟通错误等。

关键观点4: 人为失误的案例

通过计算错误和太乙真人投错灵珠的案例来具体说明人为因素的不同分类，包括人员可靠性、选择错误、故意违背规则、监督不足和信息沟通问题等。

文章预览

题记： 有心为善，虽善不赏； 无心为恶，虽恶不罚。 《聊斋志异》清 . 蒲松龄 在进行根本原因分析的过程中，往往会进行到一步，让人无比纠结、犹豫不定，就是判断到底是不是人为原因的错误。 什么是人为失效？在阅读了众多资料后，我们可以理解为是由人为因素的错误导致流程失效。 所谓人为错误就是一个无意的动作或决定，包括无意地偏离可接受的标准，从而导致非期望的结局。 下图显示了在进行人为错误分析时使用鱼骨图分析方法的引导路径。 这里值得注意的是，除了有意的（恶意的）违背外，包括基于技能的错误、基于规则（流程/计划）的错误、基于知识的错误都属于人为失效。 我们为什么要研究人为失效，人为失效的管理是否能减少或规避错误，这基于 5 个底层逻辑： 1- 是人都会犯错； 2- 可能的错误情形是可以被预测、管理 ………………………………