这几种DRG下“高靠分组”行为别再犯了（附案例）

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“高套分组”，即医疗机构（医务人员 & 编码员）为提高医保支付的金额，违反相关主管部门对主要诊断选择的原则和标准，对患者的病程诊断资料（病程记录、病案首页等）进行不适当的编码和分类，将入组权重更高的疾病诊断（实为次要诊断）作为主要诊断、增加无相应治疗无相应证据支撑的其他诊断、虚构手术操作编码等，通过调整疾病诊断与手术操作编码等方式，造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符，将低权重病例分入高权重病组，以获取更高的医保基金付费额度。实践中也称为“高套编码、低病高编、高靠诊断等”。高套分组是DRG付费下的典型违规行为，医疗机构主观或非主观的高套行为，一经发现，将会受到严厉的惩罚措施。 高套分组行为异化分析 高套分组类别--高套疾病诊断 审核方法： 审核医保基金结算清单主 ………………………………